#WirsindGKV - Teil 3: Das Sachleistungsprinzip

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist traditionell eine gute Sache, denn sie steht auf drei starken Säulen: Solidarität Selbstverwaltung Sachleistungsprinzip

Das Thema Solidarität habe ich im März 2018 an dieser Stelle beleuchtet, ein Blogbeitrag zur GKV-Selbstverwaltung folgte im Mai selben Jahres. Dieser Beitrag dreht sich um das Sachleistungsprinzip, ein elementares Element der GKV und wesentliches Unterscheidungsmerkmal zur Privaten Krankenversicherung (PKV).

Was verbirgt sich hinter dem Begriff Sachleistung?

Normalerweise bezahlen wir als Verbraucher eigenständig, wenn wir eine Dienstleistung oder Ware erhalten. In der GKV ist dies anders: Zum Empfänger einer Leistung, z.B. ein Versicherter, der als Patient in eine Arztpraxis oder in ein Krankenhaus kommt und dem Erbringer der Leistung, zum Beispiel eine Ärztin, die eine Diagnose stellt, gesellt sich noch die GKV als Leistungsträger hinzu. Denn in der GKV erhält nicht der Patient selbst die Aufforderung der Kostenübernahme, sondern die Krankenkasse. Die Untersuchungsleistung oder das Medikament wird dann von der Krankenkasse aus den Versicherungseinnahmen beglichen, die der Krankenkasse über den Gesundheitsfonds zugewiesen werden. Damit klar ist, welche Krankenkasse die Behandlungskosten tragen muss, gibt es mit der Gesundheitskarte einen personenbezogenen Ausweis, die den Versicherten als persönlichen Leistungsempfänger autorisiert. Dieses System bietet insgesamt sehr viele Vorteile, vier beleuchte ich nachfolgend:

1. Die GKV macht mit dem Sachleitungsprinzip das Leben einfacher

Mit Vorlage der Gesundheitskarte erledigen sich komplizierte Abrechnungen. Weil der Gesetzgeber den Leistungsrahmen vorgibt und Krankenkassen, Ärzte, Pharmaunternehmen und andere Leistungserbringer im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) diesen detailliert gestalten, gibt es in der Praxis im Normalfall keinen Diskussionsbedarf darüber, was die Kasse zahlt. Anders sieht das in der PKV aus. Denn je nach individueller risikoabhängiger Vertragsgestaltung variieren die Leistungen von Person zu Person und von Versicherung zu Versicherung stark.

Eine Vorkasse und aufwändige, komplizierte Abrechnungen der Auslagen mit der Krankenversicherung erübrigen sich somit. Denn die gesetzliche Krankenkasse übernimmt dies.

2. Das Sachleistungsprinzip sichert Qualität

Die GKV übernimmt die Kosten für eine Vielzahl an Leistungen. Allen Unkenrufen zum Trotz werden es nicht weniger, sondern von Jahr zu Jahr mehr. Denn der medizinisch-technische Fortschritt und der Erkenntnisgewinn einer nutzenbringenden Medizin gehen ja weiter. Alles, was über die GKV-Karte abgerechnet wird, durchläuft einen umfassenden Bewertungsprozess, der qualitätsgesichert ist. Neue Behandlungsmethoden und -mittel halten in der Regelversorgung nur Einzug, weil zum Beispiel mehrere Studien einen Zusatznutzen in der Behandlung des Krankheitsbildes versprechen. Zweifelhafte oder gar unsinnige Praktiken werden dagegen von der direkten Kostenübernahme ausgeschlossen.

In seltenen Fällen werden aber auch Leistungen aus dem gesetzlichen Katalog wieder herausgenommen. Etwa, weil sie im Nachgang als medizinisch nicht produktiv eingestuft werden oder als Bagatelle der Individualsorge übertragen werden. Anfang des Jahres 2019 wurde beispielsweise ein IGES Gutachten zu kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit bekannt, das den weit überwiegenden Teil kieferorthopädischer Eingriffe infrage stellt. Hier werden weitere Forschungen angestellt werden müssen, um die Wirtschaftlichkeit der kieferorthopädischen Behandlung nachzuweisen. Möglicherweise mit Folgen auf die Kostenübernahme durch die GKV.

3. Alt, krank, arbeitslos, die GKV-Sachleistung läuft weiter

Das Leben ist voller Überraschungen. Wir justieren selbst immer wieder an unseren Lebenszielen oder diese werden durch einschneidende äußere Ereignisse geändert. Bei allen Veränderungen, die das Leben bietet, bleibt die Sachleistung der GKV stabil. Denn auch, wenn aufgrund von Krankheit, Arbeitslosigkeit oder Erwerbsminderung die Krankenversicherungsbeiträge nur noch in geringem Umfang geleistet werden können, bleibt die gesetzlich garantierte Sachleistung davon unberührt.

4. Sachleistung schafft Rechtssicherheit

Das fünfte Sozialgesetzbuch bildet die Rechtsgrundlage für den GKV-Leistungskatalog. Wo es Rechte gibt, muss es auch Pflichten geben. GKV-Versicherte haben demnach ein rechtliches Pfand, das ihnen die Leistung im Bedarfsfall garantiert. Der GKV-Leistungskatalog entwickelt sich dabei dynamisch mit dem medizinischen Fortschritt weiter (siehe Punkt 2) und der Rechtsanspruch hält mit dieser Entwicklung stand. Das geht für den Versicherten ganz automatisch vonstatten, ohne dass es einer versicherungsrechtlichen Änderung bedarf.

Das Sachleistungsprinzip ist übrigens nicht nur von Vorteil für den Versicherten, auch die Leistungserbringer, seien es Ärzte, der Apotheker, Physiotherapeuten und viele mehr,  profitieren davon. Denn sie erhalten ihr Honorar gesichert von der zuständigen Krankenkasse und müssen sich nicht mit einzelnen Honorarforderungen beschäftigen.

Zusammenfassend eine gute Sache, diese Sachleistung

Es steckt also ganz schön viel Kraft hinter diesem trockenen Begriff der Sachleistung und sie ist eine lohnenswerte Errungenschaft, die unser Versicherungssystem weltweit vorbildlich gemacht hat. #WirsindGKV: In diesem Sinne lesenswert ist auch eine Studie zum Leistungsvergleich der GKV-PKV, die Bündnis90/Die Grünen Ende Dezember 2018 vorlegten. Im Ergebnis stellten die Autoren die Überlegenheit des GKV-Systems bei über 100 Kriterien heraus, die als Mindeststandard für den Krankenversicherungsschutz gesehen werden.

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