Finanzen der Krankenkassen: Systemfehler fördert Wettrennen um Diagnosen

Im Rahmen des Finanzausgleichs der gesetzlichen Krankenversicherungen wird massiv Einfluss auf die Kodierung von Krankheiten genommen, wie jüngst Medienberichte verdeutlichten.

Sigrid König, Vorständin des BKK Landesverbandes Bayern, zur aktuellen Debatte: „Es kann nicht im Sinne der Versicherten sein, dass Krankenkassen Beitragsgelder für einen Wettbewerb um Diagnosen aufwenden. Im Vordergrund der Versorgung muss die Behandlung der Krankheit stehen. Der Finanzausgleich der Krankenkassen offenbart jedoch in dem Reigen Patient - Arzt - Diagnose und Zuweisung aus dem Morbi-RSA einen Systemfehler, der zu einem Aus- und Wildwuchs an Diagnosen führt. Weil dies zulasten der Versorgung geht, muss die Zuweisungssystematik im Morbi-RSA geändert werden.“

Rund 100 Milliarden Euro, mithin die Hälfte der Einnahmen des Gesundheitsfonds, werden über die dokumentierte Morbidität der Versicherten an die Krankenkassen verteilt. An der Schnittstelle zur großen Umverteilung sitzen Ärzte. So wird in der Arztpraxis entschieden, ob der Patient mit seinen Beschwerden in dem Katalog der im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ausgleichsfähigen Krankheiten verortet wird. Für den Arzt ist es grundsätzlich irrelevant, ob die Diagnose in den Morbi-RSA-Katalog fällt. Für die Krankenkassen ist dies wichtig, weil die Diagnosen bestimmen, welche Zuweisungen sie aus dem Gesundheitsfonds erhalten.

Weil die Diagnosen im Morbi-RSA diese entscheidende Rolle spielen, gehen immer mehr gesetzliche Krankenkassen in die Arztpraxen oder setzen finanzielle Anreize für eine Morbi-RSA-freundliche Kodierung. Das Extra-Honorar, das die Ärzte erhalten, wird mit dem erhöhten Betreuungsaufwand der Patientengruppen begründet; unabhängig davon, ob sie ihn benötigen.

Ursächlich für diese Fehlentwicklung ist ein systematischer Fehler im Morbi-RSA, bei dem das Wohl des Patienten verloren geht, ist König überzeugt: „Das Pferd wurde im Konstrukt des Morbi-RSA von hinten aufgezäumt, weil die ärztliche Diagnose zum Auswahlkriterium für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gemacht wurde. Bei den gewaltigen finanziellen Auswirkungen wird es für Krankenkassen überlebenswichtig, welche Diagnosen kodiert werden.“

Die Zahlen bestätigen die Schräglage: Nach Recherchen des BKK Landesverbandes Bayern nahm die Anzahl der im Morbi-RSA relevanten Diagnosen seit dessen Einführung 2009 um rund 20 Prozent zu. Auch die Zahl sogenannter Betreuungsstrukturverträge, die Krankenkassen mit Kassenärztlichen Vereinigungen schließen, steigt seit 2015 rasant an. Dabei handelt es sich um Vereinbarungen, die den scheinbar höheren Betreuungsaufwand bei Morbi-RSA-relevanten Erkrankungen honorieren. Rund 70 Betreuungsstrukturverträge aller Kassenarten in nahezu allen Bundesländern der Republik versprechen Ärzten für die Erstdiagnose von drei Euro bis zu 45 Euro bei acht oder mehr gesicherten Diagnosen.

Die Krankenkassen und ihre Verbände bewegen sich mit diesen Verträgen in einem grauen Bereich, der von Seiten der Aufsichten unterschiedlich bewertet wird. Für König ist aber klar, dass diese Verträge am Bedarf der Versicherten vorbei gehen: „Der Morbi-RSA zwingt die Krankenkassen dazu, bei der Anzahl der Diagnosen ihrer Versicherten immer die Nase vorn zu haben. Es wird ein Teufelskreis in Gang gehalten, der zulasten der Versorgung und Prävention von Krankheiten geht. Die Politik ist aufgerufen, diesem Webfehler im Morbi-RSA schnellstens einen Riegel vorzuschieben.“

Um dem Teufelskreis zunehmender Diagnosen Einhalt zu gebieten, fordert König bundesweit einheitliche Richtlinien zur Kodierung von Krankheiten. Zudem müsse die enge Verknüpfung von ambulanter Diagnose und Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds durchbrochen werden: „Es ist sicherlich auch im Sinne der politisch Verantwortlichen, wenn die kollektive Verschwendung von Beitragsgeldern beendet wird.“

Der BKK Landesverband Bayern vertritt als Körperschaft des öffentlichen Rechts die Interessen der Betriebskrankenkassen und ihren Versicherten in Bayern. Aktuell zählt der BKK Landesverband Bayern 17 Betriebskrankenkassen als Mitglieder mit über 3 Millionen Versicherten (Kassensitz). In Bayern selbst leben rund 2,52 Millionen Menschen, die bei einer Betriebskrankenkasse versichert sind. Damit verfügen die Betriebskrankenkassen im Freistaat über einen Marktanteil von gut 23 Prozent.